Methodik
- Behandlungs-formen
Leistungen
- Termine
- Kosten
Über uns
Impressionen
Fragen
Magazin
- Alkohol
- Psyche
- Therapie
Kontakt
- Infoanfrage
Therapie-Telefon
Anmeldung
Karriere

0800 700 9909

Kontakt

Methodik
- Behandlungs-formen
Leistungen
- Termine
- Kosten
Über uns
Impressionen
Fragen
Magazin
- Alkohol
- Psyche
- Therapie
Kontakt
- Infoanfrage
Therapie-Telefon
Anmeldung
Karriere

ANMELDEFORMULAR
Aufnahme in der Nescure Privatklinik am See

Wunschtermin bitte auswählen

Persönliche Daten

Für ihre Anmeldung bitten wir Sie um Beantwortung folgender Fragen:

Dropdown *

Name *

Vorname

Nachname

Ihre Strasse *

PLZ *

Ihr Wohnort *

Ihr Geburtstag *

Telefonnummer Privat *

Ihre Mailadresse *

Versicherung *

Privat
Gesetzlich
Beihilfe

Name der Versicherung *

Versicherungs-Nummer *

Familienstand *

ledig
verheiratet
geschieden
verwitwet
Lebensgemeinschaft

Größe in cm *

Gewicht in kg *

Impfstatus: gegen Corona geimpft: *

1x
2x
3x
Nein
Genesen
Sonstiges

Anamnese

Wie stark ist Ihr Alkoholkonsum? Was, wieviel, wie oft und seit wann trinken Sie? *

Konsumieren Sie noch andere Suchtstoffe in erhöhtem Maße? (Zigaretten, Tabletten, Drogen etc.) *

Gibt es Begleiterscheinungen (Essstörungen, Depressionen, erhöhter Stress, Ängste, Traumata, etc.) *

Hatten Sie bereits Entzüge *

Ja
Nein

Wenn ja, und und wie viele? Gab es dabei Komplikationen, wenn ja, welche? *

Sonstige Informationen, aktueller Abhängigkeitszustand *

Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig ein? *

Welche Operationen hatten Sie und in welchem Jahr? *

Leiden Sie unter Allergien *

Ja
Nein

Wenn ja, welche? *

Liegt eine Hepatitis vor? *

Ja
Nein

Liegt HIV vor? *

Ja
Nein

Gibt es eine neurologische/psychiatrische Vordiagnose? *

Welche schwerwiegenden Erkrankungen liegen in der Familie vor? *

Welche sonstigen Grunderkrankungen haben Sie? *

Ihre aktuelle psychische Verfassung? *

Haben oder hatten Sie Psychosen, einen Verwirrtheitszustand, Demenz, Epilepsie? *

Bitte bringen Sie zu Beginn ihres Aufenthalts ein aktuelles Blutbild sowie aktuelle Leberwerte mit *

Ich habe den Hinweis verstanden und bestätige hiermit, dass ich ein aktuelles Blutbild sowie aktuelle Leberwerte mitbringen werde

Für die Neuro-Elektrische Stimulation (NES) benötigen wir folgende Informationen:

Tragen Sie einen Herzschrittmacher? *

Ja
Nein, habe ich nicht

Befinden sich Metallteile im Kopf? *

Ja
Nein, habe ich nicht

Ihre letzte ärztliche Untersuchung erfolgte etwa wann? *

Gibt es aktuelle EKGs, Röntgen, MRT, Ultraschall? *

Sind Sie Raucher *

Ja
Nein

Ernährungsweise *

Vegetarisch
Vegan
gemischt

Unverträglichkeiten/Intoleranzen bei Nahrungsmitteln? *

Was erwarten Sie von der Therapie? *

Wollen Sie uns noch irgendetwas mitteilen? *

Die AGBs und die Hausordnung habe ich zur Kenntnis genommen und akzeptiert.

Spamfilter: Bitte tragen Sie die Zahl 12 ein. *

Hinweis: Sollten Sie technische Schwierigkeiten bei der Anmeldung haben,
besuchen Sie bitte unsere Fehlerbehebungsseite oder kontaktieren Sie uns direkt unter 0800 700 9909.

Termine vereinbaren und Übersicht

Wir bieten in der Regel jeden Monat einen Therapieblock an. Unser Haus fasst momentan maximal 15 Patienten, daher sollten Sie sich rechtzeitig anmelden.

Die Termine diesen Jahres liegen fest. An welchem Termin noch ein freier Platz verfügbar ist, erfragen Sie bitte telefonisch unter 0800 700 9909

Ihren Therapieplatz sichern Sie sich hier: Zum Anmeldeformular